Порядок информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц


prikaz__291_ot_31.12.2013 prikaz_77 Утвержден Приказом

ТФОМС НАО

от 31.12.2013 №291

(в редакции от 27.03.2014)

 

 

ПОРЯДОК

 информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями в сфере обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа

 

1.      Общие требования.

 

Информационное сопровождение застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи страховыми медицинскими организациями определяется требованиями раздела ХV Правил обязательного медицинского страхования.

Участниками информационного взаимодействия являются:

  • страховая медицинская организация – филиал ООО «РГС-Медицина»-«Росгосстрах-Нарьян-Мар-Медицина» (далее – СМО);
  • медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях на территории Ненецкого автономного округа;
  • медицинские организации, включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС, оказывающие первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях на территории Ненецкого автономного округа;
  • территориальный фонд обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа (далее – ТФОМС НАО).

 

2.      Требования к функциям.

 

2.1.   Требования к функциям СМО:

2.1.1. Получение сведений о выполнении объёмов медицинской помощи, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования по случаям госпитализации, в разрезе профилей медицинской помощи.

2.1.2. Получение сведений о количестве застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации, получивших направление на госпитализацию и выбравших медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

2.1.3. Получение сведений о количестве застрахованных лиц данной страховой медицинской организации, госпитализированных по направлениям (в том числе по типам медицинских организаций, направивших на госпитализацию) и экстренно в медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях.

2.1.4. Получение сведений о количестве застрахованных лиц, выбывших из медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях.

2.1.5. Получение сведений о количестве застрахованных лиц в данной страховой медицинской организации, получивших направление на госпитализацию и в отношении которых не состоялась запланированная госпитализация не позднее одного дня с даты плановой госпитализации.

2.1.6. Получение сведений о количестве свободных мест (коек) на госпитализацию в разрезе профилей отделений (коек) по каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях, с учётом периода ожидания.

2.1.7. Получение оперативных отчётов и справок по количеству застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию, в целях контроля своевременности госпитализации.

2.1.8. Внесение сведений о количестве аннулированных направлений на госпитализацию (до даты планируемой госпитализации) в связи с отказом от госпитализации или смерти застрахованного лица в случае обращения застрахованного лица (официального представителя) в страховую медицинскую организацию.

 

2.2.   Требования к функциям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях:

2.2.1. Передача сведений о количестве свободных мест (коек) на госпитализацию в разрезе профилей отделений (коек) с учётом периода ожидания; количество мест указывается на текущий день, а также прогноз на последующие дни.

2.2.2. Передача сведений о выполненных объёмах медицинской помощи, установленных решением комиссии по разработке про граммы обязательного медицинского страхования, в разрезе профилей медицинской помощи.

2.2.3. Передача сведений о количестве застрахованных лиц, госпитализированных по направлениям и экстренно для оказания медицинской помощи в стационарных условиях.

2.2.4. Передача сведений об отказах в госпитализации с указанием причины отказа.

2.2.5. Передача сведений о количестве выбывших пациентов, в том числе переведённых в другие медицинские организации, оказывающие медицинскую помощь в стационарных условиях.

2.2.6. Передача сведений о сроках ожидания медицинской помощи, оказываемой в плановом порядке, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 

2.3.   Требования к функциям медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях:

2.3.1. Передача сведений о количестве застрахованных лиц, получивших направление на госпитализацию и выбравших медицинскую организацию, оказывающую медицинскую помощь в стационарных условиях.

2.3.2. Передача сведений о количестве  застрахованных лиц, отказавшихся от госпитализации.

2.3.3. Получение сведений о количестве госпитализированных застрахованных лиц.

2.3.4. Получение          оперативных сведений          для информирования застрахованного лица или его законного представителя о сроках ожидания медицинской помощи и количестве свободных мест на госпитализацию в разрезе профилей отделений (коек) по каждой медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в стационарных условиях.

2.3.5. Получение          сведений об аннулировании          направлений на госпитализацию в связи с отказом от госпитализации или смертью застрахованного лица.

 

2.4.   Требования к функциям ТФОМС НАО:

2.4.1. Предоставление сведений о плановых объёмах в разрезе профилей коек и страховых медицинских организаций в соответствии с территориальной  Программой обязательного медицинского страхования.

2.4.2. Получение          отчётов об           информационном сопровождении застрахованных лиц при организации оказания им медицинской помощи.

 

3.      Регламент информационного взаимодействия.

 

         Участники информационного взаимодействия при приёме/передаче сведений руководствуются Регламентом электронного взаимодействия участников системы электронного взаимодействия обязательного медицинского страхования Ненецкого автономного округа.

 

3.1.   ТФОМС НАО предоставляет в СМО сведения о плановых объёмах в разрезе профилей и СМО, в соответствии с территориальной программой обязательного медицинского страхования.

 

3.2.   Медицинская организация, оказывающая первичную медико-санитарную помощь в амбулаторных условиях:

Осуществляет учёт направлений застрахованных лиц для получения медицинской помощи в стационарных условиях (далее - Направление). Направление выдаётся на основании выбора медицинской организации застрахованным лицом, осуществлённым в соответствии со сведениями о наличии свободных мест и сроков ожидания стационарной медицинской помощи по данному профилю (койки).

Ведёт учёт сведений о направлениях должен осуществляться в ежедневном режиме.

Ежедневно не позднее - 10.00 получает от СМО информацию о числе госпитализированных лиц, наличии свободных мест и объёмов на госпитализацию с учётом периода ожидания. Форма для предоставления сведений представлена в Приложении №6.

Сведения о выписанных направлениях передаются в СМО ежедневно не позднее 9.00 местного времени по состоянию на 20.00 часов предшествующего дня. Форма для предоставления сведений представлена в Приложении №1.

В случае отказа застрахованного лица от плановой госпитализации медицинская организация направляет соответствующие сведения в СМО. Форма для предоставления сведений представлена в Приложении №4.

 

3.3.   Медицинская организация, оказывающая медицинскую помощь в стационарных условиях:

Осуществляет учёт застрахованных лиц, поступивших на госпитализацию по направлениям и экстренно, а также отказавшихся от госпитализации явочным порядком. 

Ежедневно не позднее 9.00 направляет в СМО сведения о фактах госпитализации по направлениям (Приложение №2), о фактах экстренной госпитализации (Приложение №3), об аннулировании направлений на госпитализацию (Приложение №4), а также о пациентах выбывших  из медицинских организаций (Приложение №5).

Ежедневно не позднее 9.00 местного времени передаёт информацию о количестве свободных мест для госпитализации с учётом  периода ожидания в СМО. Перечень передаваемых сведений представлен в Приложении №6.

 

3.4.   Страховая медицинская организация:

Получает от медицинских организаций сведения о направлениях (Таблица 1), о состоявшихся госпитализациях (Таблицы 2 и 3), об отказах от госпитализации (Таблица 4), а также о выбывших пациентах (Таблица 5), сведения о количестве свободных коек и выполненных объёмах медицинской помощи (Таблица 6).

Осуществляет свод информации, полученной от медицинских организаций по Таблицам 1- 6.

Не позднее 10.00 направляет в медицинские организации сводную информацию о направлениях на госпитализацию, о состоявшихся госпитализациях (Таблицы 2 и 3), об отказах от госпитализации (Таблица 4), а также о выбывших пациентах (Таблица 5), сведения о количестве свободных коек и выполненных объёмах медицинской помощи (Таблица 6).

 

 

____________

  

Скачать Порядок.
Скачать Приложения к Порядку


посмотреть все статьи